2021 종로줄넘기 챌린지 참가 신청서

접수번호 (No) :

신 청 자

*성 명

*생년월일

*성별

남 · 여

*주    소

*휴대전화번호

참가영상 공개 및 시상 활용 동의

□ 동의     □ 미동의

위와 같이 2021 종로줄넘기 챌린지 참가 신청서를 제출합니다.

2021년      월      일

신청자 성명 :                  (서명 또는 인)

종 로 구 청 장 귀하

▶ 개인정보 수집・이용 동의 ◀

「개인정보보호법」등 관계법령에 따라 본인의 동의를 얻어 개인정보를 활용하고자 하니

다음 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

○ 종로구는 2021 종로줄넘기 챌린지 개최를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집목적	수집항목(*필수항목)	보유기간
참가자 관리 및 시상	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호	1년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조)

- 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 신청에 제한을

받을 수 있습니다.

▶ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(필수항목) □ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
종로구체육회	- 시상품 전달	성명, 주소, 휴대전화번호	1년
	- 대외 홍보 및 활동 영상 활용 (인스타그램 활동 기록물 관리 등)	초상권(활동영상)

- 귀하는 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?               □ 동의함 □ 동의하지 않음

2021년      월     일

신청자 :          (서명 또는 인)  . . .

(신청자가 만 14세 미만인 경우) 법정대리인 :          (서명 또는 인)  . . ..